グラフト 透析。 Graft in vein法(GIV法)により人工血管寿命を延ばす!

グラフトの穿刺

グラフト 透析

2019年6月30日に行われた、第64回日本透析医学会学術集会・総会にてGIV法の現時点での成績およびその後の問題点(狭窄パターン)、使用すべき人工血管考察について発表しました。 今回は、その内容についてのサマリーを公開します。 GIV法の一次開存率(観察期間中央値16か月) 従来法と比較した曲線ではありませんが、GIV法で行った例についてはかなり良い成績であると考えられます。 もちろん、5mmの人工血管を挿入できるくらいの静脈だから太いから成績が良いのだろうという考え方もできますが、当院での症例は一見して人工血管を挿入できなさそうな静脈に挿入しており、大半が挿入するのにそれなりの工夫と苦労をしております。 学会でも説明しましたが、いずれにせよ人工血管の出口は静脈自体もしくは人工血管のどちらかが狭窄し、通常の接続では高率に静脈側が狭窄してしまいます。 静脈側が狭窄してしまった場合は、高頻度のPTAに陥っていくことが大半であることを考慮すると、出来るだけGIV法をトライするということが必要であると考えています。 人工血管内部の狭窄は容易に対処できますし、一度のPTA後も比較的長い開存が得られます。 それは何故かといいますと、 人工血管は血管収縮パターンの狭窄を起こさないからです。 狭窄パターンとしては、8例が静脈吻合部側の狭窄です。 ほぼ全てが静脈側の狭窄ということになります。 6mm-4mmのテーパードタイプのePTFEを通常とは逆の接続、すなわち、6mm側を動脈側、4mm側を静脈側とし、4mm側を静脈に挿入する Graft inclusion technique という方法で行うことを推奨する発表が2018年広島で開催されたアクセス研究会で2つありました(シンポジウムにもなっておりました)。 しかし、当院でのGIV法の狭窄パターンの解析や流体力学的観点からは、出口部の流速が上昇してしまうことによるずり応力の増加が考えられ、狭窄を助長してしまう可能性があると考えます。 また、出口が4mmであることにより、PTAとなった際に使用できるバルーンのサイズが5mm出口と比較して ワンサイズ小さくなってしまうこともデメリットであると考えられます。 当院の狭窄症例を示します。 この方はまだPTAを行っていませんが、近い将来PTAが必要であると考えられます。 もし、4mm側を挿入していたら、この方は術後3ヵ月でPTAになっていたと考えられます。 5mmを挿入されていたからこそ、26か月保っていると言えるかと思われます。 余力がないということは狭窄に対しては非常に脆弱で、PTA後も4mmしかないのですぐに狭窄してしまうといういことになっていまいます。 また、透析側からの観点からも静脈圧が上昇しやすい自体が想定されます。 そもそも 人工血管メーカーもテーパードグラフトの逆接続は推奨していません。 人工血管が挿入できなければ通常の接続にすることが基本かと考えます。 いまのところの印象ではePTFEの方が挿入しやすく、臨床的に大きな差もなさそうですので、ePTFEの選択でよいかと思われます。 まとめ• GIV法によるグラフト移植術は静脈側吻合部の開存性の観点から積極的に適応すべきである• 現時点では、当院の症例からの狭窄パターン、流体力学的観点からは使用する人工血管は5mmのストレートタイプが望ましい• グラフトの材質については更に検討の余地がある 現状、当院の人工血管の手術では出来るだけ積極的にGIV法(5mm ePTFE ストレートタイプ)をとるようにしています。 杉原裕基 ・千葉市JCHO千葉病院(旧千葉社会保険) ・JCHO船橋中央病院にて2019年5月より火曜午後外来開始 腎臓が悪くなり透析になってしまう患者さんを出来るだけ少なくしたい、透析になるまでの時間を出来るだけ稼ぎたい想いで千葉県千葉市の病院にて日々診療しています。 腎不全診療の最新のトピックは常にアップデートするよう心がけています。 透析も診療していて、バスキュラーアクセス手術(シャント、人工血管、瘤切除)や腹膜透析関連の手術も行っています。 血液内科の診療、腎不全を合併した多発性骨髄腫の治療や骨髄異形成症候群の診断および治療なども行っています。 <資格> 腎臓内科専門医 血液内科専門医 総合内科専門医 JCHO千葉病院 メッセージ・ご意見等ありましたらコメント欄もしくは以下のTwitterまでよろしくお願いいたします。

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初心者必見!透析における穿刺手順・注意点

グラフト 透析

こんにちは。 私は、腎臓内科病棟の看護師です。 私の病棟では、6床の透析室が併設されています。 そのため、病棟勤務をしながら透析の管理も実施しています。 そこそこの大きさの病院のため、心臓の悪い患者さんやシャント術が困難で表在化動脈術を施行した患者さんもいます。 一緒にどのようにすれば良い止血ができるか勉強してみましょう。 重要なのは皮膚の穿刺孔ではないことを理解する 私たちが普段実施している採血や留置針は、斜め30度〜45度程度の角度で挿入しています。 患者さんの皮下組織の量によっても異なりますが、皮膚の穿刺孔と血管の穿刺孔は約1mm〜3mmのズレが生じます。 シャント等でなく一般的な採血や留置針であれば、穿刺孔を圧迫止血することで止血は可能ですが、シャントや表在化した動脈の場合はそうはいきません。 血液の流れる量や速度が違うため、一般的な止血方法ではなかなかうまく止血できないこともあります。 それだけではなく、不十分な止血を実施することで、仮性動脈瘤を形成する可能性も考えられます。 そのためには十分な止血を実施していくことが重要です。 上記のように、穿刺孔の場所がずれることがあらかじめ頭に入っていれば、穿刺孔をアルコール綿で圧迫止血し、中指等を使用し血管の穿刺孔の場所をイメージしながら止血することで止血効果はより高まるでしょう。 そのためにはやはり、重要なのは血管の穿刺孔をイメージすることだと考えます。 実際に止血を実施するときにどのようなことに注意しながらすべきか? 通常のシャントでは、5分程度でほぼほぼの止血は可能です。 しかし、表在化した動脈の止血は10分程度、人工血管を使用したグラフトの場合は15分程度かかることを覚えておいてください。 やはり、生体ではない人工物の場合は、止血するまでに時間がかかります。 必要に応じて、アルコール綿と清潔なガーゼによる圧迫止血を継続しながら、透析中に使用した抗凝固剤の種類や半減期等を知っておくのも良いと思います。 ヘパリンが半分の効果になるまでに1時間、効果がなくなるまでは約2時間かかります。 そのことを考えながら、圧迫止血をテープで継続し、止血が確実にできるように援助します。 また、患者さんへの止血の指導も重要になると考えます。 穿刺時に何回も血管を刺すと、真性動脈瘤が形成される可能性があるため注意が必要です。 もし何回も血管を刺す(探す)ことがあれば、止血はより注意深くする必要があります。 おわりに.

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血液透析|シャントの管理と観察項目(スリル・音の有無など)

グラフト 透析

自己血管内シャント(一般的な内シャント) 以下は1. の手術が出来ない場合に選択します。 人工血管内シャント(グラフトともいわれます。 動脈の表在化(主に上腕動脈)• 透析用カテーテル留置 1内シャント作製(造設)術 『内シャントとは』の項目を参照ください。 自己血管で行い、シャント作製します。 主に腕の手首に近い静脈、動脈をつなぎ合わせます。 一人に対しての静脈の長さは限界があります。 いかに今あるシャントを維持するかが大切です。 自転車と同じでタイヤの空気をいれたりなどのメンテナンスと同じで静脈の穿刺や弁などによる狭窄ができた場合は血管を拡げるPTA(風船で拡げる治療)で再度、穿刺ができるように救済処置を行います。 患者様によっては20年も同じシャントで透析を行っている方もいらっしゃいます。 2グラフト移植(造設)術 心臓が悪い方は内シャント作製することによって心臓に戻る血液量が増え、心臓の負荷が増してしまうため、脱血(動脈)側を作製する必要があります。 動脈は大切な血管ですので目でみえない場所、深い場所に存在します。 毎回穿刺することは非常に難しく、動脈なので痛みも伴いますので皮膚に近い場所に持ち上げる手術が必要です。 ( 右図参照) 欠点としましては止血に時間がかかること、動脈瘤、血腫を作りやすいことなどがあります。 作製した後は約2週間以上(できれば3週間)待ち穿刺を行った方が良いと言われています。 また、返血は通常の表在静脈(皮膚に近い)で血液を戻します。 4透析カテーテル留置 自己動静脈またはグラフトによるシャントが作製不能な症例では、長期型バスキュラーカテーテルを内頚静脈に通常留置し、皮下トンネルを形成して感染や引き抜き事故を防止する。 様々なカテーテルがあり、最大の問題点は感染、血栓形成です。 以上のバスキュラーアクセスが主なものです。 当院で行える手術は1~3までで、 4に関しましては入院が必要になります。

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